50 기 시민상담대학 교육 신청서

성 명	(한글)			남여		사 진
	(한자)			미혼 기혼
생년월일	년 월 일(양/음) 만 세
주 소
E - Mail		휴대전화
전 화		직장전화
직 업		근 무 처
종 교	(구체적으로)
최종학력	고등학교 졸업
	대학(교) 과 졸업 재학
	대학원 과 졸업 재학
본 교육과정을 알게된 경위	아는 분 소개로 인터넷 지역정보지, 홍보지 등의 광고 본 기관 방문 시 홍보를 통해 기타			( ) ( ) ( ) ( ) ( )
상담 관련 주요교육 이수 내용	기 관		교 육 과 정				이 수 시 간
상담 관련 자격증 (국가.민간)
결 과 (교육 후 기록)	과정수료내용 ( 이론교육 회, 실습 회, 슈퍼비전 회, 수료 ) 사유 :
2023 년 월 일 성 명 : (서명)
인 천 생 명 의 전 화