2023년 인천생명의전화

아동청소년 심리정서지원 프로그램 신청서

인천생명의전화는 코로나로 인해 관계의 단절을 경험하고 정체성의 고립을 겪고 있는 아동청소년들이 심리정서적 건강함을 회복할 수 있도록 학교 내 심리정서 공동체 프로그램을 준비했습니다.

* 프로그램: 1. 지피지기면 화기애애(반별 강의식 진행) / 2. 마음아 안녕 (소그룹 공동체 진행)

* 교육일시: 2023년 5월부터 12월까지

* 교육장소: 각 신청학교 학급 및 지정장소

* 교육대상: 초등 5-6학년, 중등 1-2학년

* 신청기간: 2023.04.12.(수) ~ 05.30(화)

* 참여대상: 1. 지피지기면 화기애애 - 선착순 60학급 / 2. 마음아 안녕 - 선착순 10학교

□ 신청학교 개요

1	학교명	(학교명)
		(주소)
2	담당자 이름		담당자 연락처
3	신청프로그램	1. 지피지기면 화기애애 (반별 강의식 진행)			신청 □
		2. 마음아 안녕 (소그룹 공동체 진행)			신청 □

□ 신청 프로그램 1. 지피지기면 화기애애 (1회기 반별 강의식 진행: 총 2교시)

4	교육대상	초등 5학년 □ / 초등 6학년 □
		중등 1학년 □ / 중등 2학년 □
5	교육희망 날짜 및 시간	2023년 00월 00일 오전 □/ 오후 □ 00:00-00:00
6	프로그램 학급수
7	교육장소
8	강의 요청사항

* 강사배치를 위해 교육일자와 시간은 협의가 필요합니다.

일정은 조율이 가능하며, 희망일자를 선택해주시면 담당자가 연락을 드립니다.

□ 신청 프로그램 2. 마음아 안녕 (3회기 소그룹 공동체 진행: 총 6교시)

4	교육대상	초등 5학년 □ / 초등 6학년 □
		중등 1학년 □ / 중등 2학년 □
5	교육희망 날짜 및 시간	1 회기	2023년 00월 00일 오전 □/ 오후 □ 00:00-00:00
		2 회기	2023년 00월 00일 오전 □/ 오후 □ 00:00-00:00
		3 회기	2023년 00월 00일 오전 □/ 오후 □ 00:00-00:00
6	프로그램 학생수
7	교육장소
8	강의 요청사항

* 강사배치를 위해 교육일자와 시간은 협의가 필요합니다.

일정은 조율이 가능하며, 희망일자를 선택해주시면 담당자가 연락을 드립니다.

□ 개인정보활용동의

신청서에 남겨주시는 개인정보(이름, 연락처)는 프로그램 신청 확인의 용도로만 사용됩니다. 그 외 목적으로 사용되거나, 남겨주신 개인정보는 제 3자에게 제공되지 않음을 알려드립니다.
□ 동의합니다.	□ 동의하지 않습니다.

인천생명의전화 아동청소년 심리정서지원 프로그램에 지원해주셨습니다.

담당자가 곧 연락드리겠습니다.